Norsk tannteknikk og dens utvikling

På 1960-tallet var tannteknikk et rent håndverk – et fag der presisjon og tradisjon sto i sentrum. I dag preges bransjen av digitale løsninger, automatiserte prosesser og globale produksjonskjeder. Hvordan har denne transformasjonen skjedd, og hvilke konsekvenser har den fått?

Håndverk og tradisjon: Tannteknikk før digitaliseringen

På 60/70 og 80 tallet var dette 100% håndtverk hvor man gikk i lære i 4 år og etter hvert tok «svenneprøve» i løpet av perioden. Deretter kunne man ta Mesterprøven hvis man ville skape sitt eget laboratorium. De fleste tannteknikere drev en til to «mannslaboratorier», og hadde noen faste tannleger de samarbeidet godt med. I en by kunne det være opp til 10 laboratorier som leverte tannteknikk til «sine» tannleger. De fleste hadde hente og bringetjeneste, også når det gjaldt oppgjør i enkelte tilfeller.

Utstyret var mekanisk og besto av utbrenningsovner, porselensovner, kuvett til akryl, slynger til å støpe «gull», tenger og slipeutstyr som var nødvendig for å lage et godt arbeid. Materialer var «gull», krom kobolt, porselen, akryl/akryltenner, evnt. tenner i porselen, og nødvendig alginat og avtrykksmasse og ulike vesker for å binde materialene sammen. Ingen data eller digital teknikk ble benyttet. Til og med fakturaene ble håndskrevet som notaer med påskrift av kontonummer.

På slutten av 80 tallet ble de første «import»laboratoriene etablert, og på 90 tallet ble de etablert på løpende bånd som et alternativ til norskprodusert tannteknikk. Da i hovedsak for å konkurrere på pris. Dette førte til at tannteknikerforbundet og tannteknikere som sverget til kun norskprodusert tannteknikk tok i bruk harde metoder for å stoppe og bekjempe dette. I enkelte tilfeller opplevde tannteknikere som startet med «import» av ”tenner” fra utlandet sammen med sin egen produksjon både å bli kalt «forrædere» og motta «drapstrusler». Det var til tider en hard kamp mellom for og imot «import». Dette medførte bl.a. at tannteknikerforbundet fikk myndighetene til å vedta at tannteknikk produsert i utlandet skulle omsettes med merverdiavgift. Mens samme produkt laget i Norge ble fritatt. Det ble flere rettssaker i Norge vedr. mva på utenlandsk protetikk og proteser i forhold til måten dette ble omsatt og omsetning i forhold til andel total produksjon i Norge og utlandet for samme bedrift.

Endringer på 2000-tallet: Nye behov og nye løsninger

På slutten av 90 tallet og 2000 tallet endret mye seg. Tannteknikere som tidligere virkelig var sterke motstandere av «import» slengte seg på karusellen og laget sin egne avdelinger på sine laboratorier for å kunne tilby samme produkt som de som allerede hadde startet med dette for noen år siden. Bakgrunn for tannteknikere som startet tidligere var en blanding av rimeligere priser til tannleger men også å ta hånd om kvaliteten som ble laget i utlandet slik at dette var innenfor kvaliteten for det de selv laget på sitt laboratorium. Dvs. at tannteknikere selv kontrollerte denne produksjonen og ikke ”forretningsfolk” som kun var ut etter profitt på å ”importere” billige tenner fra utlandet.  

Man kan si det enkelt. Flere pasienter ønsket å gjøre noe med sine tenner, forbedre, reparere, «se bedre ut», smile mer. Dette medførte en langt større etterspørsel etter protetiske løsninger enn det norske tannteknikere klarte å lage. Det var knapphet på gode teknikere i Norge. Dette medførte at mange måtte hente tannteknikere ifra utlandet eller å produsere deler av sin tannteknikk i utlandet med sine samarbeidspartnere. 

I 1999 ble tannteknikerutdanningen i Norge en høyskoleutdanning med 3 årig Bachelorgrad. Det ble godt mottatt av bransjen og særlig tanntekniske laboratorier som dermed fikk tilgang til nye medarbeidere med både en god teoretisk og praktisk utdanning. Det finnes et universitet som har dette faget og det er OsloMet. I dag kjemper Norsk tannteknikerforbund, tanntekniske laboratorier, tannlegeforeningen og andre berørte parter mot at styret på universitetet (OsloMet) har fremmet forslag om å legge ned utdannigen. Det har kommet en storm av klager på en eventuell nedleggelse og saken er fortsatt under behandling. Yrkesmessig og fagmessig så vil en nedleggelse være trist for norsk tannteknikk ettersom yrkesgruppen sårt trenger flere tannteknikere med høy kompetanse og faglig kunnskap. Utdanningen på universitetsnivå i Norge har bidratt til høyere etterspørsel etter norske tannteknikere også ut i europa. Vi håper forslaget om nedleggelse ikke vedtas slik det er lagt frem.

Ser vi på dette i dag så kan vi nesten si at alle tanntekniske laboratorier i Norge i en eller annen form får levert tanntekniske produkter fra utlandet. Det finnes selvsagt enkeltstående laboratorier som fortsatt ønsker å lage ”alt” selv, og også tannleger som kun ønsker ”norsk” tannteknikk laget i Norge. Selv var jeg tidlig ute og drev både norske produksjon samtidig som vi åpnet en avdeling (1992) som produserte kun i utlandet under vår egen norske kontroll. Det ble sagt fra våre egne norske tannteknikere at vår utenlandskproduserte tannteknikk var like gode som de som ble laget i Norge. Dette ble selvsagt imøtegått av motstandere av ”import” av tannteknikk, og det ble holdt flere møter i Norge hvor det ble vist frem veldig dårlige PG krone/bro arbeider som ble påstått var ”import” krone/bro eller protesearbeider, for å sverte denne type tannteknikk og for å stoppe at norske tannleger valgte et rimeligere arbeid som var laget på samme måte med mulig samme kvalitet. 

Implantater og nye materialer

På åtti tallet skjedde det en grensesprengende utvikling når det gjelder protetiske løsninger. Implantater ble for første gang presentert som løsninger og tannerstatninger for tannløse eller for manglende tenner. Per-Ingvar Brånemark var pioner og først ute med å presentere sine titanløsninger som ga både tannleger og tannteknikere nye muligheter til å løse pasienters ønsker om nye tenner. I dag finnes det et uttall typer, varianter, systemer og ikke minst leverandører av ulike implantatløsninger med base i titan, krom kobolt eller zirkonia. Når vi går videre i vår artikkel så ser vi sammenhengen av dette sammen med digitaliseringen av tannteknikken.

Når vi skrev at på 60/70/80 tallet så var alt produsert fra bunnen av som et rent håndtverk så har dette på 2000 tallet snudd fullstendig. Den digitale revolusjon har endret bransjen totalt. Digitale skannere som erstatter konvensjonelle avtrykk, og CadCam som erstatter manuell oppvoksing/fremstilling av modeller, fresemaskiner som erstatter utstøping/slynger etc og freser ut tenner (krone/bro/proteser m.m.) og 3D printere som kan fremstille modeller, harde/myke skinner, proteser m.m. Samt ulike software programmer (ala Smiledesign)som hjelper til med å lage de ”perfekte” tenner til pasienten. I dag revolusjonerer dette både tannklinikker og tanntekniske laboratorier. Og utviklingen går raskt videre. Samtidig har dette en bakdel med at utstyr som skannere, CadCam utstyr, fresmaskinger , softwareprogram og printere koster enda mye, selv om prisene har gått en del ned. Særlig på skannersiden kan man nå få rimeligere skannere som kan benyttes til det meste. Og utviklingen går raskt. Så vi anbefaler tannleger å finne ut hva de ønsker skanneren skal gjøre og deretter prøve ulike typer og system for å komme frem til den som passer best til det den skal brukes til og til en pris du mener er riktig. 

I et par tiår frem til i starten av 2000 tallet så var det både positive og negative sider med å drive med ”import” av tannteknikk. Dette i forhold til tannteknikere og tannleger som på den tiden ikke ville høre snakk om å bruke eller jobbe med tenner laget i utlandet. Kontra de som ønsket den absolutte billigste prisen. Samtidig økte omsetningen mye for oss som jobbet med ”import” og det ble stadig mer akseptert å benytte dette tilbudet som en del av en helhetlig tannteknisk produksjon. Da gjerne i samproduksjon med vårt norske laboratorium. Dette var også agendaen til alle som etter hvert gikk bort fra å tenke bare å produsere i Norge, men heller få en andel av det som ble produsert i utlandet. Med akseptere at dette er kommet for å bli og heller trygge system og kvalitet innenfor sin egen kvalitetssikring og produksjonsplan. 

Dette medfører at de aller fleste laboratorier i Norge i dag får deler av sin produksjon laget i utlandet til sine samarbeidspartnere, og de flinkeste klarer å legge opp til en kvalitet, samarbeidsform og leveranseplan som fungerer ovenfor de fleste tannleger og klinikker. Vi vet jo at det er mangel på gode tannteknikere i Norge og at et godt alternativ er å sende til utlandet for å få til en balansert produksjon og kvalitet til riktig pris.

Norsk eller utenlandsk produksjon – hva bør du velge?

Tar vi for oss ulike sider ved en norsk produksjon og en utenlandsk produksjon kan dette bety omtrent samme kvalitet. Det beror på en del forutsetninger, som type arbeide, omfang, kommunikasjon, materialvalg, nødvendig prøving. Et norsk produsert protetisk arbeide kan være en fordel ved at kommunikasjonen er enklere, evnt. nærhet til klinikk/lab, raskere tidsmessig, og at pasienten kan komme til prøving osv. Normalt så blir resultatet en løsning som fungerer godt. Samtidig vet vi at prisen blir vesentlig høyere. Et arbeid i utlandet kan ta lengre tid, særlig når det ikke kan gjøres ferdig på en gang. Dette medfører ofte ulemper for både klinikken og laboratoriet da det noen ganger blir mer enn 2 step løsninger. Dvs. må sendes frem og tilbake flere ganger. Tidsmessig så tar det 1,5 uke før arbeidet er tilbake med dagens sendemåter. Så tiden et arbeid med innprøving tar kan bli vel en måned. Nå vet vi også at større arbeider som lages i Norge kan ta samme tid. Dette med at delproduksjon må skje på andre steder i Norge eller utlandet.

Så noen råd til hvilke arbeider som anbefales laget i Norge eller som med fordel kan sendes til utlandet. Mine erfaringer er følgende.

1. Krone/bro (MK, Zirkonia, E-max) Kan med fordel sendes til utlandet dersom det er enkle gode forhold i preparasjon og plass nok. Og pasienten får et valg med info og pris. 
2. Unntak er single kroner i front hvor man kan få utfordringer med farve. Disse anbefales å lages på laboratoriet i Norge. Det er ofte kravstore pasienter som ser hver en nyanse i den nye tannen og disse ”gir” seg aldri, så her bør arbeidet lages Inhouse. 
3. Fasetter anbefales å lages i Norge. Pga av utforming og tilpasning og ikke minst farvetilpasning.
4. PMMA kan godt sendes til utlandet og kommer tilbake etter 1,5 uke. Kanskje tidligere dersom det digitalt avtrykk (skann) sendes. Ved haste arbeid lages dette raskt i Norge.
5. Delproteser i Krom Kobolt kan sendes til utlandet så lenge man vet at avtrykket er godt og har fått med seg alle detaljer. Ofte trengs en individuell skje først, som kan lages i Norge. Noen ganger kan det gjøres helt ferdig, andre ganger kan det godt prøves med bittblokk. Her er også en smart ting å kombinere å lage skjellett i utlandet og resten i Norge.
6. Enkle implantater en krone/bro kan godt sendes til utlandet. Man må være sikker på at avtrykk er godt og at bittet er riktig. Frontarbeider anbefales laget i Norge særlig ved single front tenner. Her er det viktig at laboratoriet som formidler dette arbeidet ser an avtrykk og forhold og samtidig sørger for at riktig T-base og deler vedlegges dersom produsent i utlandet ikke kan skaffe riktige (originale) deler. Her kommer kompetansen til dem som formidler arbeidene til sin rett slik at de blir så gode som mulige. Arbeidet skal holde i mange år. Mer krevende implantatarbeider anbefales å lages i Norge. Her er utfordringer design av tenner, bittforhold, skjellett og ofte så har pasienten ikke tenner som kan brukes som referanse. Da er veien gjennom prøvinger i ulike stadier for at dette skal bli et godt resultat. Og ofte igjen så må arbeidene uansett om en samarbeidene produsent av skjellet som laboratoriet selv ikke kan utføre pga. nødvendige vinklinger på konstruksjonene. Disse skjellettene må da sendes til for eksempel Createch (Spania) eller Atlantis (Sveits) for å lages riktig. Dette er dyre arbeider og pasientene ønsker funksjonelle og ”pene” tenner som harmonerer med ansikt, med riktig farve og tilpasses antagonisten.
7. Biteskinner, blekeskinner, kan med fordel sendes til utlandet. De fleste utenlandske laboratorier har gode erfaringer med alle skinnetyper. Ved ekstra hast finnes dyktige teknikere i Norge.
8. Valplast og Acetal proteser anbefales laget i utlandet da de har kompetanse og kunnskap om disse produkttypene. Valplast lages av et termoelastisk nylonbasert materiale som heter polyamid. Acetal er i samme familie men er et polymer materiale som betegnes POM (Polyoksymetylen). Begge disse benyttes som avtakbar protetikk og kan erstatte delproteser. De er flexible og algergifri. De kan justeres ved bruk av varmt vann (særlig valplast er enkelt å justere ved å legge den i et glass varmt vann i cirka 45 sekunder og deretter klemme og justere den slik du ønsker og skylle under kaldt vann til ny passform.
9. Kombinasjonsarbeider. Arbeider som benytter patentfester/kulefester/konuser etc til å feste fastprotetikk sammen med avtagbar protetikk på en elegant måte fungerer meget godt. Samtidig har norske teknikere god oversikt over ulike typer fester som anbefales for de ulike kasus. Så på et laboratorium med teknikere som behersker dette er man sikret et godt resultat. Disse arbeidene kan lages i utlandet men det trengs teknikere som har kompetanse på slike arbeider når de riktige instrukser, design og løsninger skal formidles til teknikere som kun delvis kommuniserer på engelsk (de fleste av dem må få instrukser og informasjon oversatt til sitt morsmål) og da kan dette by på utfordringer. Men det lages mye kombinasjonsprotetikk både i Norge og i utlandet. Så det er mer arbeidsprosessen som er avgjørende hvordan resultatet blir.
   

   En kurositet (som vi bragte med oss til Kina for å vise) laget i Norge av norsk tekniker.

Råd for best mulig resultat – samarbeid og kommunikasjon

Hvordan oppnå det optimale og beste resultat til pasientene. Dette mener jeg gjelder både norsk og utenlands produsert alle typer protetiske løsninger. Det handler om kommunikasjon, nøyaktighet, samarbeid og ikke minst bruke nok tid dersom arbeidet som skal lages er litt krevende. For enkle arbeider hvor avtrykket er godt holder det som oftest med en ordreseddel som er riktig utfylt. Jeg foreslår og jobbet med følgende rutiner. 

1. Tannlegen sender utfylt ordreseddel sammen med avtrykk eller digital skann sammen med nødvendig informasjon om arbeidets art.
2. Tannlegen kjenner pasienten så det er viktig at alle opplysninger som kan ha betydning skrives på. Det er bedre å skrive for mye enn for lite. Teknikere blir glade når de får mer informasjon enn de trenger. Da har tannlegen gjort sitt.
3. Er alt greit kan produksjonen starte og arbeidet gjøres ferdig.
4. Er det en liten usikkerhet så bør man enten kommunisere digitalt i de ulike ordre programmer som finnes, ringes eller sende en epost med ønske om informasjonen man trenger. Da er det viktig med gjensidig respekt når noen tar kontakt. Da blir resultatet mye bedre. 
5. Er det større arbeider MÅ man ha gjensidig tillitt til hverandre. Både tannlege og tekniker må engasjere seg og samarbeide på beste måte. Her går det ikke an å si ”at dere får lage noe”. Men derimot gjennomgå kasus, definer arbeidets art, gi all nødvendig info om kasus, sett opp en strukturell plan med og om hver tann som skal inkluderes i det ferdige produkt (spesielt ved større implantatarbeider og ikke minst kombinasjonsarbeider) er dette alfa/omega på ar sluttresultatet skal bli bra. Alt for mange slike arbeider må ”gjøres om” eller endres på pga. misforståelser under planlegging. Så alle små og store detaljer må være på plass. 
6. Er et avtrykk vanskelig å tolke, ta en prat sammen og bruk tid på å ta et nytt. Dette for å sikre dere selv på alle måter. Feil på sluttproduktet får store konsekvenser. Med litt mer bruk av tid, samarbeid, kommunikasjon underveis så blir både tannlege, tekniker og ikke minst pasienten kjempefornøyd. 
7. Dette gjelder særlig når man skal lage slike arbeider i utlandet. I tillegg så har vi nå den digitale plattformen som gir oss de aller beste muligheter til å kommunisere. I lang tid så har vi brukt interaktive medialøsninger under produksjonen. Dette kan være veldig greit for norske teknikere også, men i særlig grad når man jobber mot utlandet. DA må man benytte Digitale oppstillinger av tennene, samtidig som dette formidles til hverandre digitalt inkludert tannlegen (bilder og video eller også livestream prat). Når finnes alt dette både i de ulike laboratoriers egne ordreprogram, ellers så kan man benytte Facetime, zoom eller andre programmer hvor man i sanntid kan se og prate om arbeidet som lages. Å vise bilder eller video gjør at man enkelt kan gjøre endringer uansett avstand til laboratoriet før man starter opp arbeidet. Både teknikere i utlandet, teknikere i Norge og tannlegen får delta i produksjonen som dermed øker både sikkerhetsgrad og kvaliteten før man starter opp. Dette har reddet mange av våre arbeider til å bli mye bedre enn ved første oppstilling som tydeligvis viste avvik i forhold til ønsket sluttrestultat. Og dette kan både norske og utenlandske teknikere gjennomføre og de gjør det, og dermed så øker kvalitet og funksjonalitet til det beste for pasientene. Så min store anbefaling er. Bruk bilder/video, be om bilder/video også for en  brokonstruksjon også får å se design, spylerom og andre detaljer. Det sammen med å prate sammen som samarbeidene parter både tannlege og tekniker gjør jobben mye bedre. Lykke til.

Hvordan får pasientene nyte godt av rimeligere pris når det benyttes arbeider laget i utlandet. Her er reglene klare både fra myndigheter og fra tannlegeforeningen. Laboratoriets fakturerte pris på det som er laget til pasienten skal fremgå på faktura/nota som teknikerutgift. Det skal ikke være påslag på denne. Pasientene burde få valget hvor sine nye tenner skal lages, enten i Norge til den prisen eller i utlandet til den prisen, slik at de kan gjøre et valg. Dette vet vi ikke skjer alltid og arbeidet blir laget der tannlegen mener det er greiest, eller gunstigst for dem gjennom avtaler de har med klinikken eller sin andel av omsetningen. Dvs. at de kan oppgi en høyere pris på arbeidet og får differansen selv og dermed betaler pasienten det samme enten det er laget i Norge eller utlandet. Tror prisene nå i utgangspunktet skilles mellom norsk og utenlands hos de fleste laboratorier og tannklinikker.