Delegeringens være eller ikke være

Delegering reiser mange spørsmål innen tannhelsetjenesten. Hva innebærer det for tannlegen, tannpleieren, tannhelsesekretæren og pasienten? Kan delegering øke tilgjengeligheten, effektivisere arbeidet og bidra til en bedre arbeidsfordeling? Og hvor går grensen for hva som bør delegeres?

Tannlege Moa Holm er klinikksjef ved Aqua Dental i Östersund, Sverige. Hun er aktuell med en omtalt masteroppgave ved Hälsohögskolan, Jönköping University. I oppgaven argumenterer hun for at riktig utført delegering kan gi flere pasienter tilgang til tannbehandling per tannlege.

I Sverige er det i dag flere steder flere års ventetid på tannlege. Hvordan kan vi øke tilgjengeligheten for pasientene uten å tilføre flere tannleger? Det var problemstillingen for Moas oppgave «Ingen ska behöva vänta på tandvård: Förbättrad tillgänglighet genom teamtandvård och en kvalitativ studie om den relationella samordningens roll i förbättringsarbetet». Oppgaven er basert på et seks måneder langt prosjekt i samarbeid med den svenske tannklinikkjeden Aqua Dental.

– Delegering har eksistert innen tannhelsetjenesten lenge. Noen steder fungerer det bra, andre steder fungerer det dårlig. Jeg ville finne ut hvilken effekt delegering har. For det finnes ikke så mange studier om det. Nå snakker jeg om tilgjengelighet – å kunne hjelpe flere pasienter. For vi har jo en mangel.

Moa så at kommunikasjon er svært viktig for at delegering skal fungere. Det er ikke nok å etablere rutiner og arbeidsmåter. Alle må kunne kommunisere på en personlig måte. Delegering og teamtannhelsetjeneste gjør alle avhengige av hverandre. Når kommunikasjonen ikke fungerer, fungerer delegeringsopplegget dårligere.

– Da oppleves det som stressende. Man blir forvirret. Man føler seg utrygg i rollen sin. Man vet ikke helt hva man skal gjøre. Det blir forsinkelser og stressmomenter og så videre. Men når kommunikasjonen fungerer, blir det motsatt – det blir mer fleksibilitet for pasientene.

En like viktig forutsetning er tillit og trygghet. Tannlegen må føle seg trygg på at tannhelsesekretærene sier fra når noe er vanskelig. Tannhelsesekretærene må føle seg trygge på å spørre tannlegen.

– Det er jo et veldig relasjonsbasert arbeid. Alle må føle seg trygge på å uttrykke usikkerhet, for eksempel. Vi snakker mye om psykologisk trygghet. At man må våge å si ifra når man ikke kan noe, eller hva man trenger støtte til. Når noe går galt, må man våge å hente inn tannlegen.

Moas studie bygget på en modell som pågikk i et halvt år. Den viste gode økonomiske resultater. Den kan utvikles ytterligere, bli enda mer verdiskapende og kunne hjelpe flere, tror Moa.

– De scenariene jeg fikk i dette prosjektet, viser at det per tannlege blir mer lønnsomt å jobbe på denne måten.

– Det er sløsing med ressurser at tannleger sitter og gjør ting som andre like gjerne kunne gjort like bra. Det er ikke fornuftig. Der må vi våge å utfordre oss selv og ikke gjemme oss bak det fordi vi er dårlige ledere.

I arbeidet med oppgaven din, hva har overrasket deg mest?

– Man kan få ganske raske resultater bare ved å jobbe med de myke faktorene: hvordan vi snakker med hverandre, hvordan vi kommuniserer, hvor tydelig man våger å være sårbar. Ikke bare tenke i termer som: «Slik foregår inngrepet».

Å delegere er ikke et mål i seg selv. Men alle tiltak som gjør behandlingen bedre for pasienten og som gjør at teamet arbeider bedre, er velkomne. Å delegere først og fremst for å tjene penger bør man være forsiktig med, sier tannlege Erik Svendsrud.

– På Colosseum har vi en klinikkleder som er utdannet tannpleier – men hennes oppgave er å være ansiktet utad og administrere klinikken. Hun er den første pasienten møter og kan svare på spørsmål. For mange tannhelsesekretærer er dette den minst interessante delen – å stå på sterilen og å stå i resepsjonen. Men det er en viktig del.

Så man må finne mennesker som liker den delen av arbeidet også. Det handler om å finne riktig person på riktig plass, tror jeg.

Alle i teamet må føle at de er delaktige og utfører en viktig jobb. At tannhelsesekretæren er med i en prosess som gjør behandlingen tydelig og forståelig for pasienten.

– Jeg tror ikke nødvendigvis at tannhelsesekretæren skal inn på behandlingsrommet – og at vi skal lære opp en tannhelsesekretær til å legge fyllinger. For da tror jeg motivet blir mer økonomisk. For meg i alle fall.

– Det er ofte tannhelsesekretæren pasienten betror seg til og snakker med. Da kan vi fange opp mye av det tannhelsesekretærene legger merke til og kan formidle videre – som tannlegeskrekk og andre ting pasienten ønsker.

Det har vært mange arbeidsmodeller som har benyttet seg av delegering. Erik nevner den svenske tannlegen Gordon Melands teorier som et eksempel.

– Jeg vet at en del tannleger arbeider med denne «firehendig teknikken» – der de sitter med tannhelsesekretæren hele tiden. Så lenge tannhelsesekretærene er godt utdannet – og så lenge tannlegen tar ansvar – så er det sikkert en god løsning. Men det er viktig at tannlegen får gjøre det som vedkommende faktisk er utdannet til. Hvis økonomi er den viktigste motivasjonen for delegering, er jeg kanskje litt mer skeptisk.

Ortodontister ser ut til å delegere i større grad enn andre tannleger. Det ser særlig ut til å gjelde alignerbehandlinger.

– Ortodontistene har jo ofte både tannhelsesekretærer og tannpleiere som gjør en god del av arbeidet. Og hvis de er godt opplært, er det jo toppen. Det er jo tannlegen som er ansvarlig for det de gjør.

– Men jeg kjenner til et tilfelle der en ortodontist lot en ny tannhelsesekretær fjerne brackets og rester av bondingmateriale med et diamantinstrument, noe som førte til skader på tannemaljen. Det var irreversibelt. Så igjen, tannlegen har et ansvar for å lære opp den personen.

I Sverige, etter STE-reformen, blir flere private tannleger interessert i delegering. I Norge er det konkurranse mellom tannleger i storbyene. Det har fått enkelte tannleger til å interessere seg for delegering. Men økonomiske motiver for delegering kan innebære en risiko for dårligere tannhelsetjenester, advarer Erik.

– Hvis jeg hadde kunnet styre tannlegeutdanningen – så hadde jeg kanskje utdannet flere tannpleiere. Hvis man tenker økonomisk, så er det jo dyrt å utdanne tannleger. Men dessverre har vi ikke muligheten til å begrense hvor mange som utdannes. Mange studenter reiser til utlandet og utdanner seg.

– I dag er det en voldsom ansamling i de store byene. Samtidig er det mangel i distriktene, sikkert akkurat som i Sverige.

– I dag sitter mange nyutdannede tannleger i Norge i praksis og gjør mye som en tannpleier burde gjøre. Det er et dilemma. Man er overkvalifisert som tannlege når man gjør det som tannpleiere bør gjøre – men alternativet er at de ikke har noe å gjøre. Det er litt politisk. Som vi sier i Norge: «Når krubben er tom, biter hestene.»

– Det med økonomi – at man har for lite å gjøre eller at man føler at man må jobbe raskere – det er jo en vanskelig problemstilling.

– Slik det er i Sverige med ti-tannbehandlingen – så er det vel en viss fare for at man forsøker å være kreativ med hvordan man kan få inn penger. En av tingene man ønsker å gjøre, er å delegere til andre i teamet. Så det er jo litt bekymringsfullt – at man kan få «finne-på-tannbehandling».

I ytterste konsekvens kan det føre til at forebyggende behandling settes opp mot sykdomsbehandling, frykter Erik. Et produksjonstenkende fokus på reparasjoner, kroner og fyllinger kan kanskje gi mer penger til den enkelte tannlege. Men det gir ikke nødvendigvis bedre tannhelse generelt i Sverige eller Norge.

– I Tyskland er tannhelsetjenesten i stor grad forsikringsbasert. Fyllinger og kroner dekkes i stor grad av forsikringen. Tyske pasienter som er 30–35 år, har jo fått utført mye mer arbeid i munnen sammenlignet med en typisk svensk eller norsk pasient. Men den tyske pasienten har ikke nødvendigvis bedre tannhelse.

– Da glemmer man den aller viktigste delen. Det er jo å hindre at folk får tannsykdommer. Som Sverker Toreskog sa: «Behandling skaper behandling.» Det handler om å sette inn kreftene tidlig i prosessen.

Erik siterer de svenske tannlegene Karin Sjögren og Hans Sandberg. Sjögren sa at 95 prosent av tiden går med til reparasjoner når katastrofen allerede har skjedd.

Sandberg pleide å spørre pasientene sine: «Hvor mye ville du ha ønsket å betale for at jeg ikke borer?» Sandberg pleide å fortelle pasientene at i stedet for å bore – så kan vi bruke bremsemedisin. Han siktet altså til fluor.

– Private tannleger driver jo en forretningsvirksomhet – så de må tenke økonomisk. Men man må kjenne sine begrensninger og være fornøyd med en sunn forretningsmodell og ikke hele tiden jage etter mer profitt.

– Dette med «Greed is good», som de sa i filmen Wall Street. Det tror jeg er en litt usunn tankegang.

Det finnes en annen type delegering som er desto mer aktuell, mener Erik. Tannpleiere og tannhelsesekretærer kunne delegere til sykepleiere. Det er et stort behov på sykehjem, særlig utenfor storbyene. Tannhelsepersonell kan lære helsepersonell hvordan de skal forebygge karies hos eldre.

– De gamle kommer dit med egne tenner. Og så får de masse karies. Og så står man som 80-åring og begynner å miste tenner. Store broer som er reparert, havarerer på grunn av karies. Og så blir det proteser – når de er 80 år – som de aldri venner seg til.

– Både lære opp helsepersonellet og også hjemmetjenesten. Å lære eldre kosthold og hygiene. Kosthold er jo veldig viktig. Så der kunne man ha delegert – på et mye lavere nivå også. Hvis man ser helheten.